Jakarta | EGINDO.com – Mulai 1 Januari 2026, peserta asuransi kesehatan harus menanggung 10% biaya berobat. Peserta asuransi kesehatan harus merogoh kocek tambahan bila akan mengajukan klaim. Ketentuan itu tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan pada 19 Mei 2025.
Dalam SEOJK tersebut, tertuang ketentuan mengenai produk asuransi kesehatan harus memiliki skema co-payment atau pembagian risiko. Dalam SEOJK tersebut diatur mengenai fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit.
Jika menilik butir ketentuan dalam SEOJK Produk Asuransi Kesehatan, dijelaskan produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum untuk rawat jalan sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim. Sementara untuk rawat inap maksimal sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.
Disebutkan juga perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum terkait co-payment yang lebih tinggi, sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Kesepakatan itu juga perlu dinyatakan dalam polis asuransi.
Dalam hal produk asuransi kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan, disebutkan nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim, dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi. Adapun ketentuan pembagian risiko (co-payment) yang dimaksud hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).
Sebagai informasi, produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) merupakan penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi. Adapun produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care), yaitu pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis, dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
Dalam SEOJK itu dijelaskan pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Sementara itu, dalam abstrak SEOJK terkait Produk Asuransi Kesehatan, dijelaskan bahwa maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas). Dengan demikian, diharapkan pemegang polis, tertanggung, atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan.@
Bs/timEGINDO.com